Fac-simile Titolare di scuola nautica
OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva di certificazione.
Il sottoscritto __________________________ nato a___________________il___________, residente a _______________________in via_____________________________nella sua qualità di titolare/legale rappresentante/socio amministratore della ditta_____________________________
sotto la propria responsabilità dichiara:
1) di essere nato a ___________________________il _________________;
2) di risiedere a _____________________________ in via ________________________________;
3) di essere in possesso del diploma di _______________________conseguito presso__________________________________________il _______________
4) di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione richiamate dall’art. 120 comma 1 del D.Lgs 30 aprile 1992 n. 285 “Nuovo codice della strada”;
5) di non essere delinquente abituale, professionale o per tendenza;
6) di essere di buona condotta;
7) di essere a conoscenza che le false dichiarazioni soggiacciono alle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e che qualora emergesse la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Data_________________ firma_______________
I dati forniti saranno utilizzati per tutti gli adempimenti connessi alla procedura alla quale si riferiscono, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni.
