Fac-simile - Insegnante di scuola nautica
OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (allegare fotocopia del documento di identità del dichiarante)
Il sottoscritto _______________________ nato a___________________il___________, residente a _______________________in via_____________________________, in relazione alla richiesta di autorizzazione per lo svolgimento dell’attività di scuola nautica presentata dal sig. ____________in nome e per conto della ditta______________ di _______________, sotto la propria responsabilità dichiara
1) di accettare l’incarico di istruttore insegnante presso la scuola nautica________________;
2) di essere in possesso di uno dei requisiti previsti dal DPR n. 431 del 9 ottobre 1997, art. 28 comma 6°, ed in particolare del _______________________________________________________
3) di non essere dipendente di ente pubblico[1];
4) di essere a conoscenza che le false dichiarazioni soggiacciono alle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e che qualora emergesse la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Data_________________ firma_______________
I dati forniti saranno utilizzati per tutti gli adempimenti connessi alla procedura alla quale si riferiscono, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni.
[1] Nel caso contrario, trasmettere il nulla osta da parte dell’ente pubblico allo svolgimento dell’attività di istruttore insegnante presso la scuola nautica;
